李溪医生的科普号

2012-11-01编辑：环球医学 刘爱菊关键词： 唑来膦酸，骨质疏松，骨折（N Engl J Med 367(18): 1714-1723.）标题：唑来膦酸降低男性骨质疏松患者的骨折风险（Fracture risk and zoledronic acid therapy in men with osteoporosis.）背景：男性骨折是一个重要的健康问题，而对于男性骨质疏松症抗骨折治疗的效果资料有限，因此研究者对唑来膦酸对男性骨质疏松患者骨折风险的影响进行了研究。 方法：在一项多中心、双盲、安慰剂对照试验中，研究纳入了原发或性腺功能减退相关性骨质疏松的1199名男性患者（50~85岁），这些患者在基线和第12个月中给予5mg唑来膦酸或安慰剂输注一次，并每天给予钙和维生素D补充剂。主要研究终点为发生至少一次24个月以上持续形态学可测新发骨折的患者比例。 结果：在24个月内，唑来膦酸组任何新发持续形态学可测新发骨折的比例为1.6%，安慰剂组则为4.9%，唑来膦酸组的相对风险度降低了67%（相对危险度，0.33；95％置信区间，0.16-0.70，P = 0.002）。与服用安慰剂的男性患者相比，接受唑来膦酸患者发生中度至重度脊椎骨折的比例较少（P = 0.03），体重减轻也较少（P = 0.002）。接受唑来膦酸的少数患者发生临床脊椎和非脊椎骨折，但这种差异由于骨折例数较少而并不具有显著性。唑来膦酸组患者的骨密度较高而骨代谢指标较低（P ＜0.05）。血清总睾酮水平较低男性患者的结果相似。唑来膦酸组和安慰剂组之间的死亡发生率（分别为2.6％和2.9％）或严重不良事件（25.3％和25.2％）无显著差异。 结论：唑来磷酸可显著降低骨质疏松男性患者脊椎骨折的风险。 （选题审校： 任振宇 北京大学第三医院药剂科）

2012-12-13编辑：International Medical Press关键词： Orthopaedics/Orthopaedic Surgery已知超重会增加接受膝关节置换的风险，但是美国的一项新研究显示，膝关节置换手术也可能会增加患者的体重。 这项发表在《关节炎治疗和研究》（hritis Care & Research）杂志上的研究，对近1000例膝关节置换患者的医疗记录进行了分析，结果发现，30%的患者在术后5年内体重增加了5%甚至更多。 专家认为，一个可能的原因是，如果患者很多年都靠松懈来适应膝关节疼痛，那么在疼痛减轻后他们不会自动改变这种习惯。

第三军医大学大坪医院野战外科研究所再生医学课题组，在中国工程院院士王正国带领下，历经10年研制出骨组织工程仿生支架材料，解决了人体组织工程骨植入区血液循环障碍的国际难题，有望应用于临床对人体大块骨缺损进行修复。相关论文日前发表在美国《组织工程》杂志上。利用生物组织工程技术，将种子细胞与支架材料复合，形成与自体骨结构功能相似的人体组织工程骨，修复缺损骨头，是目前大规模骨缺损修复的主流方向。但如何让人体组织工程骨与自体骨进行充足的血液循环，使种子细胞迅速成长，是临床面对的最大瓶颈。大坪医院野战外科研究所再生医学课题组采用水蛭抗血凝原理研发出的第二代骨组织工程仿生支架材料，具有理想的组织相容性、无免疫源性、可降解性以及增强血液灌注和促血管化的作用。课题组模拟水蛭吸盘研发的封闭负压吸引装置，使骨缺损受区与骨组织工程仿生支架材料产生理想的血液流动，实现了血液在组织工程骨内部的持续灌注及排泄代谢产物，为种子细胞提供了即时、持续的氧和营养物质。实验中，课题组将牛骨制成的仿生骨基质材料，用于猪尺骨缺损修复，3个月内猪尺骨缺损修复效果良好。新一代骨组织工程仿生支架材料，解决了植入材料被血凝块包围以及移植物氧及营养物质灌注障碍等瓶颈，为临床大块骨缺损修复提供了技术支持；同时也为在断指再植、皮瓣移植及肢体循环障碍等领域改善局部组织血液循环，促进微循环血液流动提供了理论依据。目前，该研究已获2项国家发明专利授权。

骨密度是骨质量的一个重要标志，反映骨质疏松程度，预测骨折危险性的重要依据。 由于测量试销品的日益改进和先进软件的开发，使该方法可用于不同部位，测量精度显着提高。除可诊断骨质疏松症之外，尚可用于临床药效观察和流行病学调查，在预测骨质疏松性骨折方面有显着的优越性。 （1） 单光子吸收测定法（SPA）：利用骨组织对放射物质的吸收与骨矿含量成正比的原理，以放射性同位素为淘汰，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般选用部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处（前臂中下1/3）作为测量点。一般右手为主的人测量左前臂，“左撇子”测量右前臂。该方法在我国应用较多，且设备简单，价格低廉，适合于流行病学普查。该法不能测定髋骨及中轴骨（脊椎骨）的骨密度。 （2） 双能X线吸收测定法（DEXA）：通过X射线管球经过一定的装置所获得两种能量、即低能和高能光子峰。此种光子峰穿透身体后，扫描系统将所接受的信号送至计算机进行数据处理，得出骨矿物质含量。该仪器可测量全身任何部位的骨量，精确度高，对人体危害较小，检测一个部位的放射剂量相等于一张胸片1/30，QCT的1%。不存在放射源衰变的问题，目前已在我国各大城市逐渐开展，前景看好。 （3） 定量CT（QCT）：近20余年来，计算机机层（CT）已在临床放射学领域得到广泛应用。QCT能精确地选择特定部位的骨测量骨矿密度，能分别评估皮质骨的海绵骨的骨矿密度。临床上骨质疏松引发的骨折常位于脊柱、股骨颈和桡骨远端等富含海绵骨的部位，运用QCT能观测这些部位的骨矿变化，因受试者接受X线量较大，目前仅用于研究工作中。 （4） 超声波测定法：由于其无辐射和诊断骨折较敏感而引起人们的广泛关注，利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨结构及骨强度的情况，与DEXA相关性良好。该法操作简便、安全无害，价格便宜，所用的仪器为超声骨密度仪。 根据骨密度缺少产生原因和作用机理的不同，在进行保健食品配方设计时可选择不同原料。经常使用的原料如下： 1.钙剂如钙吸收正常，每日给1.00克—1.50克即可。各种钙剂中，碳酸钙使用得比较普遍。对65岁以上老人每日0.75克—2.5克。对使用雌激素副作用多且有诱发子宫内膜癌的可能者，给予大剂量的钙，可起到与使用雌激素相同的作用，肾结石病人不能摄入大量的钙。 2.维生素D及其活性产物过去认为老年性骨质疏松病人常伴有维生素D不足，因此主张多给维生素D，实际上除了合并有骨软化（一般来讲，仅有儿童易患骨软化，如佝偻病），肠钙吸收障碍及维生素D代谢产物生成减少者，一般无需补充大量维生素D，确有上述三种情况者，可同时给予维生素D。 3.降钙素降钙素可减少骨质吸收，降低血循环中的钙，增加骨质中的钙含量，降钙素由于可降低血钙，所以在用降钙素时应补足钙量，起到治疗骨质疏松的作用。 4.磷酸盐类磷酸盐类治疗骨质疏松近年来得到发展，磷酸盐可促进骨形成，抑制骨细胞的破坏，可以长期应用。 5.其他目前，市场上增加骨密度的保健食品的主要原料以化学原料和中药提取物为主，服用剂型主要为胶囊、片剂等。保健食品的新法规出台以后，将会提高保健食品的研发技术要求。根据申报的保健功能，在原料上面放宽界限，可以用一些新的原料，在剂型上面可以研制一些新的剂型，这样会更好地提高保健食品的作用效果。

最终目的：即要为病人治好病，又要为公司、为自己创造经济效益。医生的接诊技巧是平衡病人满意度和经济效益关系的方法。一、病人的分类1、从经济条件上来分：病人可以分成经济条件好、中、差三类。2、从病人疾病的程度来分：病人有辗转求医的，久病成医的，随便求医的。3、从知识素质来分：病原人有素质较高、一般、差。4、以居住地来分：病人有城市中、医院附近居民、外地几种。5、以年龄来分：病人有不同年龄段。二、病人的心理1、忌医生：有些病症不好意思讲出来。2、怕医生：不敢说，或者是某些病症紧张之下忘说了。3、希望被重视：希望医生尽可能多地询问自己的状况，能认真思考自己的病情再开处方。病人最不愿看到医生：（1）自己的话还没说完，就开始写处方。（2）同时给几个病人说话，让人不知道哪句话是对自己说的。（3）不解释处方，治疗的原因。（4）粗暴地打断病人的话。（5）听病人陈述病情时表现得极不耐烦。三、接待病人的程序（一）微笑：当导医、护士将病人带入诊室时，医生的微笑能很好地缓和病人的压力。请病人坐下，填写病历本上的基本项目如性别、年龄、姓名，有时病人不清楚填写上面的地址和电话，由于顾客资料是我们的财富，所以医生应要求病人填写清楚，例如：“哦，你要把这些填准确，现在规定必须要填的”。对于私密性极的疾病，如性病，可以不要求病人填写。根据病历上的资料，医生还可以大概判断其文化素质、居家环境，进而推测对方的经济状况。（二）询问病史：询问病人有哪些不舒服及患病的时间、院外治疗的情况。复诊的病人要询问他现在的状况。注意以下情况：（1）病人很紧张或者陈述很少时，医生应微笑地鼓励他，“别着急，慢慢谈”“再想想，还有其它的不适吗？”（2）可适当的有针对性地提醒或暗示病人有某方面的症状，这可以为后面的化验、治疗打下伏笔。例如：阴道痒不痒？有没有觉得口苦？（3）一定要询问病人第一次出现症状的时间。如果病人刚刚出现症状就来看病，说明病人对自己的身体健康非常关注，在药价、化验等方面的承受能力就较强。如果病人拖了很久才来看，一种是经济条件差或者对自己健康不关心，另一种可能就是事业很忙。前者就可要注意药价，而后者就要强调药好疗效也快。追问病人第一次出现症状的时间，对疾病的分析，疾病发展以及治疗中应注意的问题非常重要。（4）一定要询问病人在院外治疗的情况。这可以帮助我们更进一步了解病人的状况，就医心态。此外，为提高病人对医生的信任感，医生一定要设计自己说出这样的话：“我看看你上次都做了哪些检查，还有哪些药，有的话你就不做，这样你也少花点钱。”当病人感到医生是站在他的角度为她着想时，她对后面的处方、治疗方案的疑虑就会少很多。询问院外治疗也可提醒我们避免重复用药和无效治疗。（三）直接检查病人的患部1、男科病人检查顺序：小腹有无压痛、双侧腹股沟有无压痛，有无肿物和肿大淋巴结，如触及要注意其大小、形状、硬度、活动度有无压痛。阴囊有无疱疹、溃疡等，双侧睾丸有无压痛，二者界限是否清楚，尿道有无压痛，龟头有无充血、溃疡、疱疹，尤其在冠状沟系带旁有无疣体。尿道口有无红肿，外翻有无分泌物，尿道口是否呈一条直线，内口有无充血，有无分泌物和增生物（尤其注意有无疣体），直肠指诊前列腺有无增生。2、妇科病人检查顺序：检查时的注意事项：外阴肛门周围、大小阴唇、尿道口、阴道壁、宫颈有无充血、有无增生（尤其注意有无疣体）、阴道内有无分泌物、期颜色、令时有无异常、宫颈有无糜烂、有无性分泌物和疱疹，诊子宫肌瘤的位置及大小。（1）要按顺序仔细检查、避免遗漏；（2）动作要轻要熟练；（3）检查过程中要与病人沟通，及时告诉他病症的表现。对于一些特殊症状，在语气上可适当夸大；（4）留意病人的反应，以帮助医生准确判断。3、检查完后填写病历，做好记录病历的书写要严格按照国家要求去填写，即对病人负责，这也是医生自我保护的方法。4、检查完后，要果断的告诉病人他可能存在哪方面的问题，为进一步明确诊断，必须先做化验。这时候，要给病人解释清楚所做的检查是什么，目的是什么，需要多少钱，并告诉病人何时取结果。5、病人常问的问题：（1）有些病人不愿意化验，想直接用药，医生应从专业角度回答病人的问题，例：不做这些化验，我们又怎能知道病情的状况，是哪种微生物感染？这样就可能盲目用药，不但会延误治疗，还会给你带来不必要的经济损失。做这些化验，不是麻烦，正是对你负责任。（2）有些病人提出化验费高，应该给病人讲清楚，我们的化验不是一般的化验，我们的检验是运用先进仪器进行检验，这样才能保证用药的针对性，效果才会好。（3）当病人拿回化验单时，医生要给病人简捷明了地讲解化验单上的结果，明明白白地告诉病人他的患病情况，病情的后果。这时的语言应采取“放、收”结合的方法。即揣摩顾客的心理，适度地放大病情以及不及时治疗的后果，然后再告诉患者只要及时治疗还是可以很快痊愈的。同时强调你开出治疗方案的特点。例如：“哦，宫颈糜烂III度了，这个病严重的话会导致不孕的。”“你应要赶快治哦，我们这有一种高新设备，美国的凝固刀，它治疗宫颈糜烂的效果最好，虽然价格比激光治疗略高一点，但见效快，没痛苦，一次就能治愈。”（4）当病人表现出不太在意，满不在乎甚至不太想治疗时，医生的语言应根据病人的不同有的放矢，比如中年人强调家庭责任、社会责任，年轻人则强调后遗症及后果。采取“软硬兼施”的方法，先向病人陈述治疗的方法，再一次向病人强调疾病不及时治疗的严重后果。对一些就男女同治的疾病，更要向病人反复强调疾病对家庭、配偶、子女可能交叉感染的严重后果。（四）开处方处方开出后，医生应详细地向病人解释药品的名称，主要的作用和服用的方法。对于辅助治疗项目，要详细介绍它的最大优点是什么，做多少次。一般来讲，病人对药品比较敏感，对辅助治疗了解较少。任何治疗都要让病人自己选择，最好用推中拉的方法或者就用推的方法——推的目的在于留住病人，这要根据病人当时的情况而定。例如：有的病人已在院外就诊多次病情仍不见好转，可又感到咱们的药贵，此时就可用推的方法，可以对病人说：“你也可以再到别的医院去试试。我们这里的治疗方法、治疗的仪器是非常特殊的，好多患者比你还严重，很快就好了。价格的确要稍贵些，没关系，您什么时想来我们这治疗就什么时候来，记得把其它地方的治疗记录带回来。”（五）疗程的处理有时医生担心病人会流失，所以一次性开出几天的大单子。这样会让病人觉得价格太高无法承受反而流失，或者治疗留下这里“药价太高”的印象。（1）有的病人也会直接问到疗程对待男科的病人，要告诉病人只能在治疗3—4天后观察患者对用药后的反应，如果患者感染的菌珠对所用之药敏感，你的临床症状好转的就快，疗程就不会长。反之，临床症状在用药之后无明显改善的，说明患者所感染的菌珠对所用之药不敏感，疗程可能就要长些，必要时还需要换药调整剂量。人都有个体差异，有的人输液5—7天症状可完全消失。此外疗程的长短还受先天的健康状况，免疫系统功能、病程长短等因素影响，所以只能边治疗边观察。（2）如果病人不询问疗程问题，医生不需要主动解释。（3）尖锐湿疣的病人可直接告诉他一定要坚持输液治疗10天，一是巩固不恶化的疗效，二是清理体内病毒防止复发。（4）对待经济实在困难的可在输液治疗数天后开口服药或者不输液就只开口服药，但必须给病人交待清楚，必须坚持较长时间的服药治疗。（六）初诊病人的侧重点（1）耐心、细致的沟通。（2）通过详细的沟通，判断病人的支付能力和对疾病的心态。（3）初诊病人不能一次到位，首单金额不能太高，要慢慢辅垫，既降低了病人的经济压力，也缓解了病人对价格的敏感度。（4）初诊病人一定要让其亲自目睹治疗须知，并详细地解释给他。（七）复诊病人的侧重点（1）对待复诊病人要和蔼可亲，要象熟人一样和他打招呼，问病。在输液治疗的前2天，可问病人用药后有没有不舒服的感觉，这时候，尽量不要问疗效，因为治疗1—2天马上奏效的仅有病人。如果病人主动提到效果很好，医生应很好地肯定我们治疗的疗效，同时提醒病人还是要把疗程治完，这样才能彻底治好。（2）3—4天之后，一定要问疗效如何，对疗效不好的一定要及时调整，千万不可一种药输液到底。这时医生通过语言可以增强病人的的信任感。例：“哦，好转不大？看来你对这些药品吸收得不太好，有的人效果很好，这样我给你开个新处方，有什么变化你告诉我。”病人会觉得你非常关心他。（3）对复诊病人每次开药前都要先检查患部，这会让病人感到医生对他很负责，对待不同的病号要用不同的方法，抓住病人的心理，对症下药。例：对信心不足的复诊患者要给予鼓励，告诉他病情正在好转，而且要让他放松心情，不要太焦虑；对那些不太在乎的病人可适当地拿病情的后果“吓唬”他一下。（4）根据病人的病情、经济状况或对疾病的程度，可对用药的种类、药品剂量给以随量调整，以增强患者信任度。四、如何回答病人在临床上常问的问题？无论病人问什么样的问题，医生都应表现出平和、不慌乱，对自已、对医院充满信心。病人的问题越刁钻，医生应越平静，特别要微笑着注视着对方的眼睛说话。1、病人问：怎么这么贵？医生应这样回答：（1）肯定地告诉病人，你的病也并不是一般的小毛病，所以我们用的药并不是普通的药，是特别针对你的病的。（2）这样的方案治疗起来效果很好，康复得较快，自己身体还少遭罪，也不耽误工作。（3）对男科病人，特别是性病病人，要告诉他目前引起性病的耐药菌株越来越多，一般剂量根本达不到杀拉塔基菌的目的，只能增加菌株的耐药性。打针，吃几片药只能给治疗带来困难，给病人痛苦。所以，价格比较高，是因为剂量比较大。这样的治疗方法是得到男科专家的共识的。2、能不能治断根？首先要为病人科学、清楚地分析各类疾病的特性，同时向病人强调个体差异。由于每个人与每个人的健康状况，免疫功能，感染的菌株，病程的长短等均不相同，治疗后的结果就会有些不相同。做这方面的讲解时，如果病人仍然表现出疑虑、不解时，医生应耐心地向病人再解释一遍。3、一个疗程需要多少钱？一般病人不问我们也不必讲，原因是有些病人确实需要输很长时间的液，二则开始把针讲得太多，对病人是一种精神压力。甚至放弃治疗达不到我们医生救死扶伤的目的。根据对病人的了解，回答一个大概数字，例：“可能1000—2000元，这主要看你的吸收和病情的状况，这些钱可能用不了，也可能要稍多些，要边治边看。”4、你们这么好的设备为什么大医院没有？这些设备非常昂贵，目前在中国，是由伊康达代理的，国家大医院奖金管理比较死，而且他们不愁病源，传统的治疗方法收费更高，所以这些设备反到只有中等医院才有。

目前，国内外任何一种针对腰椎间盘突出症的治疗方法（包括保守和手术治疗）都仅仅是缓解症状，而非治愈。它既不能阻断间盘突出的病理过程，也不能将腰椎恢复正常。患者术后仍需注意姿势和腰背部肌肉功能锻炼。腰椎手术的成功与合适的病例选择至关重要。应针对椎间盘突出不同的病理改变采取恰当的手术方法。对于神经症状没有进行性加重的腰椎间盘突出症患者，也不存在马尾综合征时，该患者首选以下何种治疗方式？ A 、保守治疗 B 、手术治疗 一、间盘突出症的分期概述： 随着人们对间盘退变过程认识的逐步深入及新材料新技术的发展，近年来腰椎间盘突出症的诊断治疗有了较多的变化。当前人们把腰椎间盘的退变分为三个时期： 功能失调期（dysfunction）. 失稳定期（instability）. 重新稳定期（stability）。 此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。一个节段可为功能失调期，而相邻节段已进入重新稳定期，是腰椎间盘退变分期及特点。 二、腰椎间盘突出症的诊断进展: 1、 腰椎间盘突出症的影像学检查进展： 医生进行动态X线片检查（过伸过屈位）可判断节段不稳。CT以其价格优势广泛应用；而MRI因其显示范围广、神经结构清晰，是最佳的方法。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代。合并脊柱畸形时脊髓造影仍有优势，需结合CTM。动态开放MRI能够反映脊柱活动时(屈伸、侧弯、旋转) 间盘的变化情况，对某些特殊病例有意义。各种腰部注射麻醉剂或造影剂的检查对诊断不明的腰腿痛有诊断作用,对退变广泛而定位困难的病例有定位意义。例如椎间盘造影可确诊间盘源性腰痛。鉴别髓核脱出与硬膜外肿瘤时，需注意占位病变与神经结构和髓核的关系、占位病变与退变髓核信号间的比较、椎间隙的大小等情况，必要时MRI强化可协助诊断。MRI增强可区别术后瘢痕组织与复发的椎间盘。当症状体征与影像学检查的节段不吻合时，应注意有无神经根畸形及外侧或极外侧间盘突出的可能。 2、腰椎间盘突出症的心理检查: 医生除了重视病史、体格检查及影像学检查，欧美医生在治疗腰椎疾患前比较重视患者社会心理因素的检查，尤其是融合术前。 术前常用的心理检查有MMPI（Minnesota Multiphasic Personality Inventory）或DRAM，估计患者症状是躯体性的还是心因性的，推测治疗失败的几率。在MMPI评分中，如癔病（hysteria）和抑郁症（hypochondriasis）得分大于75，只有16%的患者可取得满意的治疗（保守和手术）结果。 三、腰椎间盘突出症治疗进展： （一）腰椎间盘突出症的保守治疗 : 从简单的卧床休息到复杂的牵引，保守治疗的方法仍旧是五花八门。很多方法都报告疗效“神奇”，但尚未见科学的研究加以证实。间盘疾患自然病程的特点就是恶化和减轻交替出现，最终大部分患者都好转，与治疗方法无关，所以说取得效果“褒贬不一”，国外1970、1983和1996年及国内2004年发表的腰椎间盘突出症保守治疗的长期随访结果是一致的，即大多数有症状患者对保守治疗满意。一般手术疗效在术后第一年最显著，但随着随访时间延长，在手术和保守治疗间的疗效差异将逐步减小。除了马尾综合征患者，对于没有神经症状进行性加重的患者，保守治疗仍然首选治疗方法。即使对于决定手术治疗的患者，最好也能给6-12个星期的保守治疗时间，再给他一个神经功能改善的机会。如保守治疗无效时，需考虑手术治疗。以往保守治疗6个月以上无效时，建议手术；现在有将这一时间缩短到6个星期或3个月的趋势。术者和患者都必须认识到：任何治疗方法（包括保守和手术治疗）都仅仅是缓解症状，而非治愈。它既不能阻断间盘突出的病理过程，也不能将腰椎恢复正常。患者术后仍需注意姿势和腰背部肌肉锻炼。腰椎手术的成功与合适的病例选择至关重要。应针对椎间盘突出不同的病理改变采取恰当的手术方法。 （二）腰椎间盘突出症的手术治疗: 腰椎间盘突出症的手术治疗，特别是传统的经典手术开展至今已近70年，在我国开展也逾半个世纪，现在已经普及到市、县区、厂矿、乡镇医院。 1、腰椎间盘突出症的传统手术: 传统的经典手术包括开窗法、半椎板切除和全椎板切除手术。此三种术式有多个10年以上长期随访的报告，优良率分别约为85%，75%和45%，骨科界对其认识也已达成共识。开窗手术创伤小、对结构破坏少，远期效果好，因而应用也最广泛，并发症发生率约4%。开窗法适合一侧症状、单间隙的椎间盘突出；半椎板切除适用于一侧症状、相邻双间隙的椎间盘突出。对双侧症状的椎间盘突出，可根据影像学改变采取主要突出侧开窗或双侧开窗髓核摘除手术。除巨大的中央型硬膜囊内椎间盘突出外，应尽量避免全椎板切除手术。在绝大多数情况下，可采用开窗手术治疗中央型突出。除术前突出间隙有明确的不稳征象或术中切除关节突过多外，摘除髓核后不必行预防性椎间融合。手术中应注意在充分减压的基础上，最大限度地维持脊柱的稳定性，这是获得良好的远期疗效的关键。有近30%的软性腰椎间盘突出患者伴侧隐窝狭窄，应加做椎间孔成形术。 2、腰椎间盘突出症的微创手术： 人们认为传统开放手术中较大范围的肌肉创伤及其引发的肌肉萎缩、肌力减弱是引起术后腰背痛的主要原因。随着微创（minimally invasive spine surgery, MISS和less invasives spine surgery, LISS）理念和技术的发展，新的椎间盘切除方式不断涌现。在北美小切口的椎间盘切除（microlumbar disc excision）已基本取代了传统的椎间盘切除术。此术式切口约3cm，要求较好的照明和牵开器及精确的术中定位（image intensifier），常用放大镜。此术式与传统手术的疗效相似，优点是创伤小，术后疼痛减少，住院时间缩短，在一些国外单位甚至常规术后不住院。目前国内外很多单位开展了各种各样的微创手术，如髓核溶解术、射频间盘切除术（intradiscal electrothermal therapy，IDET）、经皮腰椎间盘切除术(Percutaneous lumbar diskectomy，PLD)、自动经皮腰椎间盘摘除术、经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disk decompression,PLDD)和外后侧经皮内镜激光椎间盘切除术、关节镜下显微椎间盘切除术、椎间盘镜下椎间盘切除术等（microendoscopic discectomy，MED）、椎间盘内电疗（IDET）。以上方法各具特点，具体的手术操作因器械厂家而异。Mochia和Arime建议一般微创手术的适应证为：年龄40岁以下，髓核未脱出游离至后纵韧带背侧，影像学上不存在退变性椎管狭窄，神经结构无变异。髓核溶解术出现于上世纪60年代，因横贯性脊髓炎和严重过敏反应等并发症，目前大多数骨科医师已放弃。国内和欧洲的一些放射科和神经外科医师仍使用。有医师尝试CT 导引下将胶原酶注射椎间盘突出物内与突出物表面，增加疗效。 近年出现的MED将传统的开放手术与显微外科技术及现代内窥镜技术相结合，在监视器上清晰地观察深部结构，可直视下切除椎间盘并减压。一些单位尝试应用MED手术可对骨化的椎间盘、游离的椎间盘、骨性增生的侧隐窝后壁及全椎板进行切除。但该手术要求术者同时具备开放手术经验和掌握显微外科技术，难度较大，费用较高，与小切口的椎间盘切除在疗效上无显著优势。微创手术的并发症相对稍高些，至少在术者的初学节段如此。 3、腰椎间盘突出症的椎间融合术： 是依靠椎间融合器自身的强度和直径有效地恢复和保持受累椎间隙的高度,恢复椎间孔的大小,解除神经根的压迫,提供术后即刻稳定性,有利于融合。但是,融合术的代价是丧失了椎间运动,牺牲了脊柱功能,可导致相邻节段椎间盘退变加速。因此,椎间融合术只是对那些椎间盘退变严重、合并腰椎不稳或反复腰椎间盘切除术仍复发的少部分患者采取的一种补救方法。 4、腰椎间盘突出症的置换手术： 髓核摘除术的术后优良率为70-85%，3-14%的患者髓核摘除后需再次手术治疗。髓核摘除后可继发： ⑴椎间隙变窄，纤维环松弛，腰椎间关节不稳(各运动方向的刚度下降100-150%)，可出现退变性滑椎，引起腰痛。 ⑵椎间隙的变窄将导致椎间孔高度变小，可能会压迫神经根，产生神经根性症状。 ⑶局部所受应力增大，椎体后缘骨质增生，导致椎管狭窄腰腿痛复发。因髓核摘除术的远期疗效仍欠理想，人工髓核置换、人工椎间盘置换、异体椎间盘移植等手术相继出现。这些治疗源于上世纪八十年代欧洲，九十年代中后期在北美广泛开展，国内少数单位已经开展了此类手术。异体椎间盘移植因手术创伤大，供体来源受限，多为个案报告。 （1）人工髓核（PDN）： 由高分子聚乙烯外套和处于其内的半流动性水凝胶（聚丙烯腈－聚丙烯酰胺共聚物）组成，完全膨胀后可吸收相当于其自身重量80%的水分，其容积可随载荷变化。术式与开窗法椎间盘切除术相似。该手术要求纤维环结构较完整，需更严格的切除髓核并保护上下终板，然后植入人工髓核。其主要适用于间盘源性腰痛（discogenic pain）的病例，腰椎间盘突出症是否也是严格的适应症，目前，国内外还存在激烈的争论；而术后并发症可高达30%，最严重的并发症是人工髓核移位。 （2）人工椎间盘置换: 人工椎间盘置换（artificial disc replacement，ADR）：是近两年的热门话题。原理上与已成熟的膝关节、髋关节置换原理相似，但椎间盘生物力学特性更复杂。 国内市场上有几个品牌供选择，其中应用最广泛、使用时间最长的是SB CharitéⅢ。SB CharitéⅢ人工腰椎间盘假体，中心为高分子聚乙烯制成的滑动核，上下为金属板。手术入路为前或前外侧入路。术后第二天可下地，需佩戴腰围6周。治疗的对象局限于间盘退变早中期的患者。Hochschduler认为ADR适应证为： ⑴有症状的椎间盘破裂. ⑵有症状的椎间盘退变. ⑶脊柱融合所致的邻近节段不稳。 禁忌症包括： ⑴手术节段的脊柱畸形. ⑵严重骨质疏松. ⑶Ⅱ°以上腰椎滑脱. ⑷骨性椎管狭窄. ⑸手术瘢痕粘连引起的腰痛。 术中并发症是大血管损伤，术后为假体移位或陷入椎体及逆向射精。如ADR失败，因前路翻修手术难度大，一般需行后路固定融合。ADR缺点是手术创伤较大，并发症较多；需大面积切除仍相对正常的纤维环和髓核组织，进一步破坏了局部的稳定性；ADR术中适当撑开椎间隙，虽恢复椎间隙高度和椎间孔容积，但关节突关节间隙异常增大，使脊柱三关节复合体的应力集中至椎间盘，可能会加速人工关节的劳损；现有的假体设计使用寿命为5-10年，但人造关节迅速磨损老化，人工椎间盘1-2年后活动能力显著降低，尚不能达到设计初衷的要求。治疗椎间盘退变的理想方法应该是：尽可能的模拟人体椎间盘的结构和生理，恢复脊柱关节的功能，维持临近节段的正常应力分布。整个切除并重建椎间盘，对于目前的材料学和生物力学来说还是个难题。人工髓核置换术和人工椎间盘置换术随设计理念新颖，但远未成熟，世界范围内总共也才几千例，缺乏大宗病例、长期随访的认证，治疗费用也较高。这些手术虽在原理上取得了一些进步，但它们是否能够终止或延缓腰椎退变还难以定论。置换方法最大的问题是： 一般退变的间盘中仅仅是部分髓核或纤维环退变，而置换手术却需切除整个的间盘或髓核。持怀疑意见的学者认为： ⑴腰椎存在着较强的代偿和修复能力，髓核摘除术后在椎间高度丢失的同时，局部组织在愈合过程中很可能又重新建立了新的稳定关系，仍可维持正常的生理功能； ⑵患者的临床症状与影像学检查中的异常征象并无明确的对应关系，手术间隙高度的丢失不一定导致腰腿痛，也不一定造成脊柱局部结构的不稳； ⑶需要考虑置换手术的风险－效益比及费用－效益（cost effectiveness）比。 5、细胞及基因治疗： 细胞和基因水平的治疗有可能成为21世纪治疗脊柱疾病的新方向。有学者尝试培养髓核细胞，也有学者在寻找决定腰椎退行性变的基因。 总之，腰椎间盘突出症的手术治疗方法层出不穷，在严格掌握手术适应证的前提下均取得了一定的或令人鼓舞的治疗效果。但上述这些新技术在我国的开展时间毕竟较短，有的仅一二年，长者多不足十年。对一种治疗方法的确切评价，应对评价标准采取严谨、客观和科学的态度，又能以长期随访结果为依据。国内应局限在有条件的腰腿疼痛治疗中心尝试，并比较不同治疗方法的疗效与并发症的结果，目前，国内似不宜迅速推广上述新技术的临床应用。

臀上皮神经炎是因为臀上皮神经的损伤而造成严重的腰臀部疼痛，亦可以称为臀上皮神经损伤。中医学属“筋出槽”范畴。它是临床上常见的腰腿疼之一，主要症状是腰臀部的疼痛。疼痛为钝痛、酸痛或刺痛，并向患侧臀下部及大腿放射，但多不过膝。弯腰、转体、下蹲起立等动作使疼痛加重。以前我曾介绍了坐骨神经痛、腰肌劳损、急性腰扭伤、臀筋膜炎、股外侧皮神经炎等引起的腰腿痛，为便于区别，这里再把臀上皮神经炎讲解一下。臀上皮神经是一感觉神经，由腰1、2、3脊神经后支的外侧支所发出的一组皮肤分支，分布于臀上部分皮肤。由于各支在行程中穿过坚厚的腰部肌层与腰背部筋膜，并跨过坚硬的髂骨嵴后，到达臀上部，因此臀上皮神经容易受到伤害。现代研究证实软组织无菌性炎症反应产生的化学物质，刺激神经末稍而发生疼痛，反射性引起肌痉挛和小血管痉挛，软组织供血不足，发生新陈代谢和营养障碍，由炎性反应变为炎性粘连或炎性纤维组织增生，挛缩变性的软组织对小血管和神经末稍产生“嵌压”作用。因此，当腰部软组织发生急慢性损伤时，臀上皮神经往往受累。该神经发生损伤时，可引起神经及其周围软组织充血、水肿，甚至出血，日久可导致神经的变性反应，神经束呈梭状增粗，从而出现神经痛症状。因此腰臀部的急慢性肌肉劳损、肌肉筋膜炎、腰椎变行性病变、骶髂关节和髋关节的炎症都是引起臀上皮神经炎的诱因。臀上皮神经炎的临床表现为患侧腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂样，大腿后侧可有放射痛，但疼痛不超过膝关节。急性期疼痛较剧烈，弯腰受限，起坐困难，由坐位改站位时需攀扶他人或物体，病人常诉疼痛部位较深，区域模糊，没有明显的分布界限，检查时可在髂嵴中点直下3-4cm处触及“条索样”硬物，压痛明显，有时麻胀感，这是臀上皮神经的出口处，是诊断此病的依据之一。直腿抬高试验阳性，但不出现神经根性症状。医生检查时可发现臀部的上部可有感觉过敏或者迟钝。臀上皮神经炎易与臀筋膜炎混淆。臀筋膜炎也是臀部的疼痛，疼痛可放射到大腿，不过膝，但臀筋膜炎的疼痛以酸痛为主；臀筋膜炎也有臀部的压痛，但压痛较广泛，不象臀上皮神经炎的压痛点局限；臀筋膜炎无臀上部的感觉过敏或者迟钝。其次要与坐骨神经痛区别。坐骨神经痛的疼痛常放射到小腿和足背；坐骨神经痛有神经根刺激症状，如咳嗽可引起腿痛；坐骨神经痛常有腱反射的异常和神经分布区的感觉改变。也要与股外侧皮神经痛鉴别。股外侧皮神经痛的疼痛常在大腿的外侧，不过膝；检查时大腿外侧有感觉的过敏或者迟钝。最后要与慢性腰肌劳损区别。患者常有腰肌劳损的病史，如长期站立、搬运重物等；患者以腰疼为主，活动后减轻，劳累后加重；患者可有臀部疼痛，但很少放射到大腿。临床上腰腿痛千变万化，有时说出来容易，看出来难。有的臀筋膜炎患者就只有腰痛而没有臀部疼；有的臀上皮神经炎患者而没有臀部的感觉过敏和迟钝；有的股外侧皮神经炎患者只有膝关节处的疼痛等等。作为患者是无法知道自己患的是什么样的腰腿痛，就要去看医生。因此医生的临床经验在诊断不典型的腰腿痛患者时起到了非常大的作用。在损伤早期，病理变化可为可逆性，应用保守治疗，如针灸、推拿按摩、封闭等均可收效。晚期病变发展到不可逆性时，上述保守治疗往往难于奏效，必须采用外科手段，即软组织松解术才能彻底消除病源而治愈。本文系李溪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

马凡氏综合症简介从医学角度说，有明显的生理缺陷，如美国女排明星海曼、俄罗斯滑冰选手格林科夫死后尸解显示，他们都患有马凡氏综合征，而格林科夫的父亲，也死于同样的疾病 据英国牛津词典称，马凡氏综合征（marfan's syndrome）又名蜘蛛指（趾）综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。主要表现为骨骼、眼和心血管系统受累。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。主动脉扩张到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。发病率约0.04‰～0.1‰。马凡氏综合症发病机理是什么？ 本病原发缺陷不明。有人认为是弹性蛋白和胶原组织肽链之间的横向联合受损，即赖氨酰氧化酶缺陷。此外与酸性粘多糖沉积、唾液酸增多、透明质酸堆积、硫酸软骨素形成不良或过度破坏有关。马凡氏综合症有哪些临床表现？1、骨骼肌肉系统 主要有四肢细长，蜘蛛指（趾），双臂平伸指距大于身长，双手下垂过膝，上半身比下半身长。长头畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不发达，胸、腹、臂皮肤皱纹。肌张力低，呈无力型体质。韧带、肌腱及关节囊伸长、松弛，关节过度伸展。有时见漏斗胸、鸡胸、脊柱后凸、脊柱侧凸、脊椎裂等。2、眼 主要有晶体状脱位或半脱位、高度近视、白内障、视网膜剥离、虹膜震颤等。男性多于女性。3、心血管系统 约80%的患者伴有先天性心血管畸形。常见主动脉进行性扩张、主动脉瓣关闭不全，由于主动脉中层囊样坏死而引起的主动脉窦瘤、夹层动脉瘤及破裂。二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全亦属本征重要表现。可合并先天性房间隔缺损、室间隔缺损、法乐氏四联征、动脉导管未闭、主动脉缩窄等。也可合并各种心律失常如传导阻滞、预激综合征、房颤、房扑等。诊断标准 现代的诊断标准是在 1986 年第七届人类遗传学国际大会上建立，并在 1988 年第一次国际马凡综合征专题讨论会上明确规定的标准，1996年，de Paepe A 重新修正被视为统 一标准。1. 标准的具体内容 (1)骨骼系统 主要标准：以下表现至少有 4 项——鸡胸；漏斗胸需外科矫治；上部量/下部量的比例减少，或上肢跨长/身高的比值大于 1.05；腕征、指征阳性；脊柱侧弯大于 20 度，或脊柱前移(侧弯计)；肘关节外展减小(〈170度)； 中踝中部关节脱位形成平足；任何程度的，髋臼前凸(髂关节内陷)(X 片上确定)。次要标准：中等程度的漏斗胸：关节活动异常增强；高腭弓，牙齿拥挤重叠；面部表征：长头——正常头颅指数为 75.9 或以下、颧骨发育不全、眼球内陷、缩颌、睑裂下斜。 骨骼系统受累需符合的条件：至少有两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准。 (2) 眼睛系统 主要标准：晶状体脱位。 次要标准：异常扁平角膜(角膜曲面计测量)；眼球轴长增加(超声测量)；虹膜或睫状肌发育不全致瞳孔缩小。眼睛系统受累需符合标准：主要标准或至少两项次要标准。 (3) 心血管系统 主要标准：升主动脉扩张伴或不伴主动脉瓣返流，以及至少 Valsava 氏窦扩张；升主动脉夹层。 次要标准：二尖瓣脱垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺动脉扩张( 在无瓣膜或外周肺动脉狭窄及其它明显原因下，年龄又小于 40 岁)；二尖瓣环钙化(年龄小于 40 岁)；降主动脉或腹主动脉扩张或夹层(50 岁以下)。 心血管受累需符合的条件：有一项主要标准或一项次要标准即可。 (4) 肺系统 主要标准：无。 次要标准：自发性气胸；肺尖肺大泡(胸片证实)。 如果一项存在即可认为肺系统受累。 (5) 皮肤和体包膜 主要标准：无。 次要标准：皮纹萎缩(牵拉痕)，与明显超重、妊娠或反复受压等无关；复发性疝或切口疝。 一项次要标准存在即可认为皮肤或体包膜受累。 (6) 硬脑(脊)膜 主要标准：CT 或 MRI 发现硬脊膜膨出。 次要标准：无。 (7) 家族或遗传史 主要标准：父母、子女或兄弟姊妹之一符合该诊断标准；FBNI 基因中存在已知的导致马凡综合征的突变；存在已知的与其家族中马凡综合征患者相同的 FBNI 基因单倍型。 次要标准：无。 由于家族或遗传史在诊断中意义重大，主要标准中必须有一项存在。2. 马凡综合征的诊断前提 对特定病例：如果无家族或遗传史者，至少需有两个不同系统的不要标准以及三分之一的器官受累；如果检出一个已知马凡综合征的基因突变，一个系统中有一项主要标准和第二项系统受累即可诊断。 对特定病例的家属：在家族史中有一项主要标准、一个系统的一项主要标准和第二个系统受累即可诊断。如何诊断及治疗马凡氏综合症？ 马凡氏综合征的主要危害是心血管病变，特别是合并的主动脉瘤，应早期发现，早期治疗。根据临床表现骨骼、眼、心血管改变三主征和家族史即可诊断。临床上分为两型：三主征俱全者称完全型；仅二项者称不完全型。诊断此病的最简单手段是超声心动图，有怀疑者均可行此检查，进一步确诊则需要通过MRI（磁共振显像）。目前尚无特效治疗。 有人主张应用男性激素及维生素，对胶原的形成和生长可能有利。对先天性心血管病变宜早期手术修复，对心功能不全、心律失常者宜内科治疗。一旦确诊为合并有主动脉瘤或心脏瓣膜关闭不全，则应视情况考虑手术治疗，因为药物是不能去除此病的。由于动脉瘤有破裂出血的危险，心脏瓣膜关闭不全也有致心衰死亡的危险，所以尽管手术有一定风险，专家们还是建议手术治疗。事实上，随着科技进步，目前手术成功率已在90％以上。若提示有主动脉夹层动脉瘤破裂者，应及时手术治疗。病程与预后 病变发展速度个体差异很大，但总体看预后险恶。据 Mardoch 等调查，有 1/3 的马凡综合征病人死于 32 岁以前，2/3 死于 50 岁左右。1995 年Sileverman JL 报告平均年龄仅 40 岁。死亡的主要原因绝大多数是心血管病变造成的。最常见的是主动脉瘤破裂、心包压塞或主动脉瓣关闭不全和二尖瓣脱垂而 致的心力衰竭或心肌缺血。超声心动图检查证明有 95% 的病人均存在不同程度的心血管病变，Crawford 的研究表明， 当主动脉根部直径大于6cm 时，则有出现主动脉瓣关闭不全和发生主动脉内膜剥离症的危险。合理运动 预防猝死 需要强调的是，健康的年轻运动员猝死是十分罕见的，这点很重要。但在绝大多数情况下，健康与否是不可能预先知道的。因此希望从事运动生涯的年轻人一定要请资深医生做详细的体格检查，同时应该由经验丰富的教练指导练习，避免采取极端的训练措施，更不可借助药物来提高运动成绩。 对于频频发生的运动员猝死，许多市民也有疑问：除了在对抗激烈的体育场上，平时进行健身运动是否有这种危险呢？猝死能不能预防呢？为此，我们采访了运动医学的专家教授。据介绍，运动猝死是非常少见的。导致运动猝死的几种最常见的原因有心脏、大脑、急性肝坏死以及先天马凡氏综合症，猝死者82％都是因心脏性疾病而引起的。另外，一些外部诱因则会引发心脏出现意外，如体内存在感染灶（扁桃体炎、胆囊炎等）、运动时心脏部位的外伤性出血和疤痕、饱食后运动、高原缺氧、暴晒、运动后立即热水浴等，严重者就会导致猝死。专家告诉我们，大运动量后24小时内，如果没有遭到意外创伤而突然死亡，均为猝死。一般看来20岁左右的年轻人猝死是因为病毒性心肌炎。40岁以上人群中冠心病成为猝死的主要原因。而且，猝死多发生在秋冬季之间，具体原因则不详。猝死这种症状出现，几十秒、几分钟时间人就突然死亡了，很难救治，但猝死并不是不可预防的。运动中可能猝死的高危人群是：心血管疾病患者、有猝死家族史者、马凡氏综合症患者、肥厚性心肌病人、多次晕厥发生者等。预防运动猝死，全面体检不可少。美国运动员海曼曾在两次例行的年度体检时因有比赛而耽误了，终酿恶果。从健康角度出发，体检合格的人才能做运动员，从事剧烈的对抗运动。另外训练会使心肌变形，心肌血管硬化，最后面临猝死的可能。经常心律不齐者，要在平时做运动试验，看看有无心室性颤动，如果有此现象，就不能参加剧烈对抗运动了。 运动的本质是为了提高身体素质，发掘自己的潜能，从而更准确地了解自己。现在竞技体育越来越追求观赏性，追求票房价值，比赛对抗的程度越来越激烈。如何在让人欣赏到高层次体育比赛的同时，又能保证参与者的安全，做到科学运动，成为人们关注的话题。竞技体育除了公平公正之外，还应该有安全。通过科学的检查，避免类似的悲剧再次发生。 市民一般从事的健身活动对抗性不强，危险性也小，但运动不当也会导致休克，严重者会猝死。由于工作原因，许多人平时疏于锻炼，单位组织活动时，就匆忙上阵，这样对身体很不利。权威人士认为，非运动员参加激烈对抗性体育运动，应在一个月前开始锻炼，逐步运动量。老年人爱爬山，但运动时心跳每分钟超过170次，就要注意了。如果这一数字再上升10％就有危险了。另外，在天气剧烈变化时，也不要“风雨无阻”地去运动。患上感冒、上呼吸道感染、急性扁桃体炎、麻疹等疾病后，要休息一段时间后再锻炼。总之，健身要讲科学。